De terugkerende aftenstomatitis (SAR) blijft een aandoening waarvan het fysiopathologische mechanisme gedeeltelijk aan formele karakterisering ontsnapt. We observeren in de klinische praktijk dat de meerderheid van de patiënten laat komt, na jaren van opvlammingen die zelfmedicatie zijn behandeld, wat de identificatie van atypische vormen of onderliggende systemische aandoeningen vertraagt.
Etiologisch onderzoek van terugkerende aften: wat het differentiaaldiagnose vereist
Een aften die begint op volwassen leeftijd, zonder eerdere episodes in de kindertijd, moet onmiddellijk wijzen op een secundaire oorzaak. De redenering kan zich niet beperken tot de klassieke uitlokkende factoren (slijmtrauma, stress, zure voedingsmiddelen). Een systematisch bloedonderzoek wordt nu aanbevolen zodra de opvlammingen meer dan drie tot vier episodes per jaar overschrijden of wanneer ze plotseling optreden bij een patiënt zonder geschiedenis.
Aanrader : Welke plaatsen moet je vermijden in het Théâtre Mogador voor De Leeuwenkoning?
Dit onderzoek omvat minimaal een volledig bloedbeeld, een ferritinebepaling, vitamine B12, folaten en een coeliakieserologie. Een geïsoleerd ijzertekort, zelfs zonder duidelijke anemie, is voldoende om een cyclus van slijmvliesulceraties in stand te houden. Evenzo kan een stille coeliakie soms alleen worden onthuld door mondzweren, zonder spijsverteringssymptomen.
Wanneer de aften gepaard gaan met genitale ulcera, een uveïtis of huidlaesies, wordt het onderzoek naar de ziekte van Behçet prioriteit. De arts moet ook vragen naar de aanwezigheid van chronische buikpijn die kan wijzen op een chronische inflammatoire darmziekte (MICI). Deze associaties veranderen de behandeling radicaal, aangezien we overgaan van een symptomatische lokale behandeling naar een langdurige immunomodulerende therapie.
Aanrader : Wanneer een verstekzaag te gebruiken?
Dieper ingaan op de kwestie van de terugkerende aftenstomatitis en behandelingen helpt om beter te begrijpen in welke situaties een eenvoudige tandartsconsultatie niet meer voldoende is en waar een advies van interne geneeskunde noodzakelijk is.
PFAPA-syndroom en periodieke febriele aften bij kinderen
Auto-inflammatoire syndromen blijven ondergediagnosticeerd in de eerste lijn. Het PFAPA-syndroom (periodieke koorts, aftenstomatitis, faryngitis, lymfadenopathie) is de meest voorkomende auto-inflammatoire oorzaak van terugkerende aften bij kinderen. Regelmatige febriele episodes geassocieerd met aften moeten een PFAPA doen vermoeden voordat men concludeert dat het een eenvoudige slijmvliesfragiliteit betreft.
Het beeld is stereotiep: koortsaanvallen die optreden met een opmerkelijke periodiciteit (om de drie tot acht weken), vergezeld van mondzweren, een faryngitis en cervicale lymfadenopathieën. Tussen de aanvallen is het kind asymptomatisch en groeit het normaal.
De behandeling van PFAPA verschilt totaal van die van een gewone SAR:
- Een eenmalige corticosteroïdkuur aan het begin van de febriele episode verkort de aanval op spectaculaire wijze, terwijl lokale mondcorticosteroïden geen effect hebben op de koorts of de totale duur van de opvlamming.
- Een tonsillectomie wordt besproken in de vormen met hoge recidiefkans, met gunstige resultaten gerapporteerd in de pediatrische literatuur, hoewel het mechanisme nog steeds wordt besproken.
- Langdurige colchicine kan worden overwogen in resistente vormen, na gespecialiseerd advies in pediatrische immunologie.
Wij raden aan om terugkerende aften bij een kind met regelmatige febriele episodes niet te bagatelliseren. Doorverwijzing naar een kinderarts die is opgeleid in auto-inflammatoire ziekten voorkomt jaren van diagnostische dwaling.
Behandelingen van ernstige SAR: verder dan lokale corticosteroïden
De meeste milde vormen van SAR reageren op glucocorticoïden bij lokale toepassing (triamcinolon, betamethason) en antiseptische mondspoelingen. De lokale behandeling blijft de eerste lijn voor milde Mikulicz-aften, met een bevredigende effectiviteit op de pijn en de duur van de laesies.
De ernstige vormen daarentegen vormen een reëel therapeutisch probleem. Reusachtige aften (groter dan een centimeter), meerdere herpetiforme vormen of subintrusieve opvlammingen die de voeding belemmeren vereisen een escalatie.
Systeemische moleculen in refractaire aften
Colchicine per os is vaak de eerste systeemtherapie. De effectiviteit berust op de remming van de chemotaxis van neutrofiele granulocyten, wat de inflammatoire component van de ulcera vermindert. De spijsverteringstolerantie beperkt soms het langdurig gebruik.
Thalidomide, ondanks het toxiciteitsprofiel (perifere neuropathie, strikte teratogeniciteit), behoudt een plaats in de refractaire ernstige aften die worden gevolgd in gespecialiseerde centra voor orale geneeskunde. De voorschrijving is gereserveerd voor invaliderende vormen na falen van andere behandelingen.
Recente gegevens uit klinische casussen en kleine series suggereren een interesse in anti-TNF-biotherapies (infliximab, adalimumab) en anti-IL-1 bij ernstige idiopathische aften of geassocieerd met de ziekte van Behçet. Deze behandelingen vereisen een collegiale beslissing in klinische immunologie of interne geneeskunde.
Klinische waarschuwingssignalen: wanneer de aften niet meer banaal zijn
Een geïsoleerde aften, zelfs pijnlijk, geneest spontaan binnen een tot twee weken zonder litteken. Waakzaamheid is geboden bij specifieke criteria:
- Een mondulceratie die langer dan drie weken aanhoudt zonder geneiging tot genezing, wat een biopsie vereist om een neoplastische laesie uit te sluiten.
- Aften vergezeld van systemische symptomen (terugkerende koorts, gewrichtspijn, huidlaesies, oogbetrokkenheid) die wijzen op een inflammatoir syndroom of de ziekte van Behçet.
- Een plotselinge verschijning van meerdere aften bij een volwassene die een nieuw medicijn gebruikt, met name niet-steroïde ontstekingsremmers, bètablokkers of bepaalde mTOR-remmers, die iatrogene slijmvliesulceraties kunnen induceren.
- Aften geassocieerd met gewichtsverlies, chronische diarree of uitgesproken asthenie, wat een MICI of coeliakie doet onderzoeken.
Elke mondulceratie van meer dan drie weken rechtvaardigt een anatomopathologisch onderzoek. Deze tijdsgrens blijft de meest betrouwbare klinische indicator om een banale aften van een potentieel maligne laesie te onderscheiden.
De SAR, in zijn typische vorm, blijft goedaardig. De echte klinische uitdaging ligt in het vermogen om patiënten te identificeren wiens aften een systemische aandoening maskeren of een escalatie van de therapie rechtvaardigen. Een grondige ondervraging over de periodiciteit, de geassocieerde symptomen en de leeftijd van het begin leidt veel effectiever naar de diagnose dan een lokale behandeling die blindelings eindeloos wordt herhaald.